Lexikon Krankenhausreform
Das KHVVG-Lexikon der Berliner Krankenhausgesellschaft
Mit der Krankenhausreform, die seit Januar 2025 in Kraft ist, steht die Berliner Krankenhauslandschaft vor großen Veränderungen und Herausforderungen. Das Lexikon der Berliner Krankenhausgesellschaft bietet verständliche Erklärungen zu den zentralen Punkten der Reform – kompakt, informativ und auf den Punkt.
Grafik: canva/ BKG
Ambulantisierung ist ein zentraler Begriff in der aktuellen Strukturveränderung des Gesundheitswesens. Ambulantisierung bezeichnet den Wandel in der Krankenhausversorgung, bei dem Behandlungen und Eingriffe, die früher stationär durchgeführt wurden, in den Kliniken dank moderner Narkoseverfahren und Medizintechnik zunehmend ambulant erfolgen. Ziel ist es, personelle Ressourcen sinnvoll zu nutzen, den medizinischen Fortschritt zu fördern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Zudem soll das Gesundheitssystem durch ambulante Behandlungen entlastet werden. In Regionen beispielsweise, in denen niedergelassene Ärztinnen und Ärzte die fachärztliche Versorgung nicht mehr gewährleisten können, sollen Krankenhäuser diese Aufgaben übernehmen können. Durch Ambulantisierung sollen zudem die stationären Kapazitäten für komplexere Fälle freigehalten werden.
Klinisch-ambulante Leistungen benötigen die Ausstattung und das Fachwissen eines Krankenhauses. Das unterscheidet sie von Leistungen bei niedergelassenen Ärzten, die oft ohne diese speziellen Voraussetzungen auskommen. Um mehr ambulante Leistungen in Krankenhäusern anzubieten, müssen geeignete Versorgungsstrukturen geschaffen werden. Dafür benötigen die Krankenhäuser finanzielle Mittel und eine vollständige Vergütung für ihre erbrachten Leistungen. Die Bundesländer benötigen die Zuständigkeit für die langfristige ambulante Aufgabenverteilung und müssen daher auch die Verantwortung für eine sektorenübergreifende Planung übernehmen. Nur so kann eine nahtlose Versorgung der Patientinnen und Patienten gewährleistet werden.
Eine Auswirkungsanalyse wird durchgeführt, um die Folgen geplanter Veränderungen systematisch zu bewerten. Krankenhäuser, Krankenkassen, Gesundheitsverbände und die Bundesländer hatten vor Eintreten der Krankenhausreform eine solche umfassende Auswirkungsanalyse gefordert, um Risiken frühzeitig zu identifizieren und die Umsetzbarkeit von Maßnahmen realistisch einzuschätzen.
Eine umfassende Auswirkungsanalyse, um zu untersuchen, wie sich neue Regelungen, wie die Einführung von Leistungsgruppen oder Änderungen in der Finanzierung auf die Patientenversorgung, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser und die regionale Versorgungsstruktur auswirken, blieb das Bundesgesundheitsministerium den Krankenhäusern bis zuletzt schuldig. Eine solche Analyse hatten auch die Bundesländer immer wieder gefordert, beispielsweise ihrem Bundesratsbeschluss am 5. Juli 2024. Der vom BMG versprochene „Grouper“, mit dem die Fälle den neuen Leistungsgruppen zugeordnet werden sollen und somit finanzielle Auswirkungen kalkuliert werden können, war bei Verabschiedung des KHVVGs noch nicht verfügbar. Einige Bundesländer, Verbände und Krankenhäuser kritisieren daher, dass die Krankenhausreform am 22. November 2024 im Bundesrat im „Blindflug“ verabschiedet wurde.
Eine wissenschaftliche Untersuchung des Datenanalyseinstituts Vebeto GmbH kam zuvor zu dem Ergebnis, dass die Krankenhausreform des Bundesgesundheitsministers in hohem Maße die flächendeckende Gesundheitsversorgung in Deutschland gefährdet und zu Abteilungs- und Standortschließungen vor allem in ohnehin schon schlechter versorgten Regionen führt.
Brückenfinanzierung bezeichnet kurzfristige Finanzmittel, die eine Übergangszeit überbrücken, bis eine langfristige Finanzierung gesichert ist. Im Zuge der Krankenhausreform fordert die Berliner Krankenhausgesellschaft eine solche vorübergehende Unterstützung, um den Übergang bis zum Inkrafttreten der Reformmaßnahmen zu sichern.
Viele Krankenhäuser, sowohl in Berlin als auch bundesweit, leiden unter einer chronischen Unterfinanzierung und befinden sich daher in einer wirtschaftlichen Krise. In Berlin etwa führt eine Finanzierungslücke, die ab 2024 jährlich rund 160 Millionen Euro beträgt, zu einer Unterdeckung der Betriebskosten. Hauptursache hierfür sind die stark gestiegenen Kosten in den Jahren 2022 und 2023, während die Erlössteigerungen für die Kliniken mit 2,3% bzw. 4,3% weit unter der Inflationsrate von etwa 15% blieben. Ohne zusätzliche finanzielle Unterstützung drohen erhebliche Einschnitte in der Krankenhausversorgung. Da die Krankenhausreform für diese akuten finanziellen Engpässe keine Lösung anbietet, könnte eine Brückenfinanzierung helfen, die Kliniken vorübergehend zu stabilisieren, bis die Reformmaßnahmen ihre Wirkung entfalten. Allerdings setzt dies voraus, dass die mit der Reform vorgesehene Vorhaltefinanzierung grundlegend überarbeitet wird, da sie weiterhin fallzahlabhängig ist und die Finanzierungsprobleme der Krankenhäuser nicht löst.
Klare Regelungen und Dokumentationspflichten sind notwendig, um Qualität zu sichern und eine gerechte Verteilung von Mitteln sicherzustellen. Die Krankenhäuser bemängeln, dass die Bürokratie im Krankenhauswesen zur Belastung geworden ist.
Komplexe Berichts- und Dokumentationsanforderungen binden Zeit und Ressourcen, die anderweitig in die Patientenversorgung investiert werden könnten. Eine Umfrage des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) ergab, dass Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegekräfte im Durchschnitt täglich etwa drei Stunden mit Dokumentationsarbeiten verbringen, die wenig direkten Nutzen für die Patientenbehandlung haben. Würde sich dieser bürokratische Aufwand um eine Stunde pro Tag verringern, könnten rechnerisch rund 21.600 Vollkräfte im ärztlichen Dienst und etwa 47.000 Vollkräfte im Pflegedienst zusätzlich für die Versorgung frei werden.
Eine wesentliche Herausforderung besteht darin, bürokratische Anforderungen so zu gestalten, dass der Verwaltungsaufwand reduziert wird, ohne die erforderlichen Kontrollmechanismen zu gefährden. Die Berliner Krankenhausgesellschaft kritisiert, dass die neuen Regelungen im Rahmen der Krankenhausreform eher zu einer zusätzlichen Bürokratisierung führen, anstatt bestehende Prozesse zu vereinfachen und Bürokratie abzubauen.
DRG-Fallpauschalen sind ein zentraler Abrechnungsmechanismusin der Krankenhausfinanzierung. Seit 2004 werden stationäre Krankenhausleistungen zum überwiegenden Teil über diesen Mechanismus vergütet. Jeder Behandlungsfall wird dabei einer sogenannten „Diagnosis Related Group“ (DRG) zugeordnet. Berücksichtigt wird dabei die Diagnose des Patienten, die Art der Behandlung sowie weitere patientenbezogene Faktoren wie z.B. Alter und Geschlecht. Diese Zuordnung bestimmt die Höhe der Vergütung für das Krankenhaus. Darüber hinaus werden bestimmte Medikamente über Zusatzentgelte und das Pflegepersonal des Krankenhauses mithilfe des Pflegebudgets finanziert.
Die Einführung der Fallpauschalen zielte darauf ab, die Effizienz und Transparenz im Krankenhaussektor zu steigern. Das System entlohnt dabei nicht den individuellen Aufwand oder die Qualität der Behandlung, sondern basiert auf Durchschnittskosten für medizinisch und wirtschaftlich ähnliche Fälle. Dies kann dazu führen, dass Krankenhäuser wirtschaftlichen Anreizen ausgesetzt sind verspüren, möglichst viele Behandlungen durchzuführen und gleichzeitig die Kosten pro Behandlung zu senken.
Im Rahmen der Krankenhausreform wird das Fallpauschalensystem grundlegend überarbeitet. Die zentralen Ansätze sind hierbei die Einführung der Vorhaltefinanzierung verbunden mit der Definition von medizinischen Leistungsgruppen.
Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) entwickelt im Rahmen der Krankenhausreform den sogenannten Leistungsgruppen-Grouper. Dieses technische Hilfsmittel hat zwei zentrale Aufgaben: Im ersten Schritt dient der Grouper dazu, medizinische Leistungen den neuen 65 Leistungsgruppen zuzuordnen. Im zweiten Schritt wird er verwendet, um die Höhe der jeweiligen Vorhaltepauschalen für die Krankenhäuser zu berechnen.
Die größte Herausforderung besteht darin, die Vielzahl an Krankenhausleistungen eindeutig einer Leistungsgruppe zuzuordnen und gleichzeitig trennscharfe Definitionen zwischen den Gruppen zu gewährleisten. Dies ist essenziell, um Transparenz, Gerechtigkeit und Vergleichbarkeit innerhalb des neuen Vergütungssystems zu schaffen.
Die Berliner Krankenhausgesellschaft äußert Kritik am zeitlichen Verlauf der Entwicklung: Aufgrund der hohen Komplexität konnte der Grouper statt Ende September 2024 erst Anfang Februar 2025 fertiggestellt werden. Diese Verzögerung erschwert die Planung der Krankenhäuser erheblich.
Mit dem Krankenhausplan werden die Betten- und Leistungskapazitäten innerhalb eines Bundeslandes festgelegt. Mit der Einführung von Leistungsgruppen wird die Krankenhausplanung grundlegend reformiert und stärker auf Spezialisierung ausgerichtet. Leistungsgruppen legen fest, welche Behandlungen ein Krankenhaus erbringen darf, basierend auf definierten Qualitätskriterien wie Personal oder technischer Ausstattung. Nur Kliniken, die die erforderlichen Standards erfüllen, sollen komplexe Leistungen anbieten dürfen. Dies soll die Behandlungsqualität erhöhen und die Effizienz der Krankenhauslandschaft steigern.
Die jeweilige Landesplanungsbehörde – für Berlin ist das die Senatsverwaltung für Wissenschaft, Gesundheit und Pflege – soll den Krankenhäusern ihre Leistungsgruppen zuteilen. Hierfür müssen die Krankenhäuser ihre Eignung für die einzelnen Leistungsgruppen nachweisen und die Erfüllung aller Qualitätskriterien regelmäßig überprüfen. Erst, wenn die Leistungsgruppen zugewiesen wurden, können den Krankenhäusern die finanziellen Mittel zur Vorhaltung dieser Leistungsgruppen an ihren Standorten bereitgestellt werden.
Die Berliner Krankenhausgesellschaft kritisiert, dass es derzeit noch hohe Planungsunsicherheiten und gleichzeitig einen hohen Zeitdruck bei der Festlegung der Leistungsgruppen und der Krankenhausplanung gibt.
Der Landesbasisfallwert ist ein zentraler Faktor bei der Finanzierung von Krankenhäusern in Deutschland. Er gibt den festen Geldbetrag an, den ein Krankenhaus von den Krankenkassen für eine stationäre Behandlung erhält, wenn dieser mit einer Fallpauschale abgerechnet wird.
Der Wert wird jährlich für jedes Bundesland individuell von den Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft verhandelt und festgelegt. Er berücksichtigt daher regionale Unterschiede, wie die Kosten für Personal oder die Infrastruktur. Berücksichtigt werden zudem auch allgemeine Kostenentwicklungen, wie zum Beispiel durch Inflation gestiegene Preise.
Der Landesbasisfallwert darf grundsätzlich nur bis maximal zur Höhe der Beitragsentwicklung der Krankenkassen steigen (mit Ausnahme einer sog. Tarifrate für bestimmte Personalkosten). Die Berliner Krankenhausgesellschaft kritisiert daher, dass sich der Landesbasisfallwert insbesondere von der Kostenentwicklung in den Jahren 2022/23 entkoppelt hat und es dadurch zu Finanzierungsdefiziten und auch zu Insolvenzen kommt (s. auch Eintrag „Brückenfinanzierung“).
Die Landeskrankenhausgesetze (LKG) regeln auf Länderebene die Organisation und Finanzierung der stationären Versorgung sowie die Krankenhausplanung. . Das Berliner Krankenhausgesetz bildet die Grundlage für die Krankenhausplanung in der Hauptstadt und legt die Rahmenbedingungen für deren Betrieb fest. Auf der Grundlage des Krankenhausplanes wird bestimmt, welche Krankenhäuser mit welchen Kapazitäten (Betten) und Leistungen (Fachabteilungen) zur stationären Versorgung eines Bundeslandes vorgesehen sind.
Mit der Krankenhausreform müssen die Landeskrankenhausgesetze an die neuen bundesweiten Vorgaben angepasst werden. Insbesondere die Einführung der Leistungsgruppen und die Umstellung auf eine Vorhaltefinanzierung erfordern Änderungen in den bisherigen gesetzlichen Regelungen der Länder. Die Anpassung ist notwendig, um die Ziele der Reform – zum Beispiel die Spezialisierung der Versorgung durch die Planung nach Leistungsgruppen – auch in der konkreten Krankenhausplanung umzusetzen.
Auch für das LKG in Berlin steht nun eine entsprechende Überarbeitung an. Der Anpassungsprozess, muss aber im Zeitplan der Reform zeitnah abgeschlossen werden, um Verzögerungen in der Planung und Finanzierung zu vermeiden.
Leistungsgruppen dienen dazu, die medizinische Versorgung in Krankenhäusern bundesweit zu strukturieren und zu steuern. Sie fassen bestimmte medizinische Leistungen zusammen, z.B. Operationen, Diagnostik oder Behandlungen. Die Definition dieser 65 Leistungsgruppen steht auch in Verbindung mit neuen Qualitätskriterien sowie Anforderungen an Ausstattung und Personal. So soll sichergestellt werden, dass nur Krankenhäuser, die über das nötige Personal, die Ausstattung und die Expertise verfügen, eine Leistung anbieten können. Hierbei sollen die Leistungsgruppen zum Teil sehr genaue Mindestvorhaltezahlen definieren: also zum Beispiel genaue Vorgaben zur Anzahl verfügbarer Fachärzte, Pflegekräfte oder Spezialisten sowie zur Ausstattung mit medizinischer Technik wie OP-Sälen oder Intensivbetten. Diese Anforderungen richten sich nach dem Umfang und der Komplexität der jeweiligen Leistungsgruppe.
Ziel der Einführung von Leistungsgruppen ist, beispielsweise Überschneidungen von angebotenen Leistungen in einer Region zu vermeiden, Spezialisierungen in bestimmten Krankenhäusern zu ermöglichen und damit die Behandlungsqualität der Patienten zu steigern. Das bedeutet auch, dass Krankenhäuser womöglich bestimmte Leistungen nicht mehr anbieten können, da sie die Qualitätsanforderungen an eine Leistungsgruppe nicht erfüllen – für Patienten könnte dies bedeuten, dass sie längere Wege zurücklegen müssen, wenn sie z.B. eine spezielle Behandlung oder Operation benötigen.
Die Berliner Krankenhausgesellschaft kritisiert, dass teilweise hohe und unrealistische Anforderungen an einzelne Leistungsgruppen vorgesehen sind, die von den Krankenhäusern zum Teil kaum erfüllt werden können. Insgesamt ist das System sehr starr und berücksichtigt nicht, dass verschiedene Regionen unterschiedliche Lösungen brauchen.
Prüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD) sind ein wichtiges Kontrollinstrument im Gesundheitswesen. Der Medizinische Dienst überprüft dabei die Qualität und Abrechnung medizinischer Leistungen, um sicherzustellen, dass Behandlungen nach den geltenden Regelungen erbracht und korrekt abgerechnet werden.
Im Rahmen der Krankenhausreform gewinnen MD-Prüfungen an Bedeutung. Besonders bei der Umsetzung der neuen Leistungsgruppen sollen sie sicherstellen, dass Krankenhäuser die definierten Qualitätskriterien erfüllen. Dies umfasst unter anderem die Einhaltung von Mindestfallzahlen oder die technische Ausstattung.
Gleichzeitig sollen die Prüfungen zur mehr Transparenz und einer gesteigerten Qualität der medizinischen Behandlung beitragen. Es besteht jedoch die Gefahr, dass zusätzliche detaillierte Prüfungen im Rahmen der Krankenhausreform den Verwaltungs- und Bürokratieaufwand für Krankenhäuser erheblich erhöhen könnten.
Der Transformationsfonds ist ein wichtiges Instrument der Krankenhausreform, das Krankenhäuser finanziell unterstützt, um sich an die neuen Anforderungen im Gesundheitssystem anzupassen. Ziel ist es, die Krankenhauslandschaft umzugestalten, indem beispielsweise Krankenhäuser in Regionen mit hoher Dichte geschlossen, Doppelstrukturen abgebaut und Einrichtungen für sektorenübergreifende Versorgung geschaffen werden. Auch der Ausbau telemedizinischer Netzwerke gehört zu den geförderten Maßnahmen.
Über einen Zeitraum von zehn Jahren sollen insgesamt 50 Milliarden Euro bereitgestellt werden. Nach aktuellem Stand soll das Land Berlin jährlich 130 Millionen Euro in den Fonds einzahlen. Die Finanzierung des Fonds ist jedoch umstritten: Geplant ist, dass die Gesetzlichen Krankenkassen und die Bundesländer jeweils die Hälfte der Mittel übernehmen. Die Krankenkassen kritisieren diese Regelung, da sie eigentlich nicht für die allgemeine Infrastrukturfinanzierung zuständig sind. Eine gerechte Lösung könnte eine Drittmittelfinanzierung durch Bund, Länder und Krankenkassen sein – ähnlich dem Modernisierungsprogramm Ost. Ohne eine solide finanzielle Grundlage könnte die Krankenhausreform scheitern.
Die Vorhaltefinanzierung ist ein zentraler Bestandteil der Krankenhausreform. Sie beschreibt eine neue Art der finanziellen Unterstützung der Krankenhäuser. Statt sich hauptsächlich über die Menge der erbrachten Leistungen (z.B. bestimmte Behandlungen oder Operationen) zu finanzieren, sollen Krankenhäuser einen festen Betrag erhalten, um Leistungen und die Ressourcen (z.B. Personal und Ausstattung) für die Behandlung der Patienten in den zugewiesenen Leistungsgruppen bereitzuhalten.
Ziel ist, eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten und den wirtschaftlichen Druck, möglichst viele Leistungen durchzuführen, zu verringern und damit Anreize zur Fallzahlsteigerung zu minimieren. Grundsätzlich sollen also wichtige Strukturen, wie Personal oder technische Ausstattung, möglichst unabhängig von der Patientenzahl finanziert werden. So soll sichergestellt werden, dass z.B. auch kleinere Krankenhäuser in ländlicheren Regionen bestehen bleiben können.
Die Berliner Krankenhausgesellschaft kritisiert, dass die aktuelle Vorhaltefinanzierung nach wie vor abhängig von Fallzahlen ist und die gesteckten Ziele nicht erreicht. Die Ursache dafür ist, dass die Grundlage für die Höhe der Vorhaltevergütung auf Basis der aktuellen Erlöse aus DRG-Fallpauschalen erfolgt. Ein Bezug zur krankenhausindividuellen Kostenstruktur für Personal und Ausstattung fehlt hingegen. Darüber hinaus ist die Höhe der Vorhaltefinanzierung durch einen intransparenten Rechenmechanismus von der Leistungsentwicklung in allen Krankenhäusern eines Bundeslands abhängig. Dies schränkt die Erlösplanungen der einzelnen Krankenhäuser für kommende Jahre unsachgemäß ein.
Seit Beginn des Jahres 2025 wird die Krankenhausreform umgesetzt. Die BKG fordert dringende Nachbesserungen am KHVVG, um die Patientenversorgung zu sichern. Dazu gehört unter anderem wirtschaftliche Stabilität für die Krankenhäuser.